Résidence Comtesse Madeleine d'Oultremont

Cette inscription est nécessaire pour pouvoir répondre de manière individualisée à vos attentes et/ou vous donner accès à tous nos formulaires administratifs.

A compléter par la personne responsable du placement.

Nom

Prénom

Adresse

Téléphone

Vous recherchez un hébergement pour :

Une dame

Un homme

Un couple

Date de naissance de la personne concernée

Vous recherchez un hébergement en :

chambre commune

chambre individuelle

La personne concernée se trouve actuellement :

à son domicile

logée en famille

dans une autre maison de repos et de soins

Hospitalisée

Nom de l'hôpital :

Autre

L'hébergement est envisagé pour une période :

déterminée

indéterminée

Le responsable du placement est :

conjoint

fils / fille / fratrie

petit-fils / petite fille

neveu / nièce

tutelle / administrateur provisoire

Autre

Renseignements divers sur la personne à placer :

Coordonnées du médecin généraliste

Commentaires ou souhaits particuliers

En soumettant ce formulaire, j'accepte que mes données soient utilisées conformément à la politique de confidentialité

Vous ne devez pas remplir ce champ *

ADRESSE

Rue de la Barrière 39
B-7011 MONS (GHLIN)
Tél : +32 (0) 65 32 79 21
Fax : +32 (0) 65 73 05 09 info@residence-cmdo.org
www.residence-cmdo.org

Nous utilisons des cookies sur notre site pour améliorer votre navigation, personnaliser les contenus et mesurer notre audience. Vous pouvez poursuivre votre navigation si vous êtes d'accord avec cela. J'ACCEPTE EN SAVOIR PLUS